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由於興趣,改變major,並在1961年得到OT的B.S. .在N.Y.,在老師Gail Filder的鼓勵 下,開始思考OT在臨床上的practice及病人的需求 .1965年,在NYU拿到OT ...
VI. Theoretical Frames of Reference in Mental Health OT -- A Review of Mosey’s Ideas ﹟( reference 1、2, 3, & 7 ) ( 2010.10.13) 1. Background 背景 .1938年出生於Minnesota明尼蘇達州 .高中畢業後,進入Univ. of Minnesota雙主修社會學 (sociology) 和心理學 (psychology),並到精神科職能治療部門當volunteer .由於興趣,改變major,並在1961年得到OT的B.S. .在N.Y.,在老師Gail Filder的鼓勵下,開始思考OT在臨床上的practice及病人的需求 .1965年,在NYU拿到OT的M.A. degree,1968年,得到P.h.D. .1966-1968年在哥倫比亞教書同時,逐漸產生frame of reference的思想和結構,而提出了the three frames of reference in mental health .再回到NYU一直從事教職迄今

2. The three frames of reference 三種參考架構 --- 為 Anne Cronin Mosey 所提出 1. Developmental Frame of Reference 發展性的參考架構 理論基礎 – 人類發展學及適應技巧 § 定義definition § 基本前提假設在於: ① 個人的行為可被發展階段所影響。 ② 在發展階段成熟的過程中,每一階段個人的行為技巧有本質上的不同。 ③ 在每一發展階段,為要得到成熟行為技巧以成功駕馭環境,個體必需成功 經過先前所有的發展階段而不可跳躍。 發展性參考架構起源於人類個體的發展學 (亦包括Freud 的psychosexual development及Erickson的psychosocial development),強調每個階段有每個階段的技巧skills,且此適應能力技巧 的獲得不僅遵循著正常發展的過程,同時認為每個技巧在不同發展階段中有 其連續性。個體處於某種年齡層有屬於此年齡層的適當行為,若某年齡層之 適當行為被剝奪,則不但影響到現階段的行為發展,也限制了以後各階段的 表現。 故在developmental frames of reference中,Mosey提出了三個assumptions:①一個人現在所具有的功能, 代表著個人是否成功地完成或經過以前發展的年齡階段;②人們所著重的功 能領域,乃是一個具階段性連續發展且是一個“質 (qualitative changes)”的變化過程;③某特定階段技巧的建立,乃是在正常發展過程的環 境下完成,且是stage-by-stage learning,個人在每個階段都必需成功地逐步去完成,中間不可遺漏或跳過 ,否則容易導致零碎技巧(splinter skills)的獲得。

因此,根據這個理念,在臨床評估上,治療師會去注意病人現階段或特定 階段的能力表現,藉由評估、觀察、或面談等方法,了解病人遲緩或表現 不適當的地方,但治療師需慎防病人使用些零碎技巧 (splinter skills) 或非學習的代償行為,而使得評估過程產生落差。 在治療上,治療師往往會運用個人- 環境間互動的刺激,而這個刺激必需合於其發展階段所呈現出的能力。其 中心理念就是:①以階段性的特別學習為首;②在某階段學習完成後,始進 入另一階段;③學習是階段間連續的過程。

Mosey在其發展性參考架構中,認為當個體出現發展延遲或喪失技巧時,則 必須在正確的發展順序下重新學習,Mosey稱為‘recapitulation of ontogenesis (個體發展的再現)’,若病人在某階段發生延遲,則以後的改變過程會變慢 ,,但仍照著一個可預測的發展模式。Mosey認為由於發展階段有階層性, 較早的技巧必需先學會,後來的技巧才有可能被發展出來。Mosey因而發展 出她的六個適應技巧概念,有助於發現病人正確的發展層級,以及決定必 須處理的技巧。 § Mosey的六個適應技巧 (Mosey’s adaptive skills):(in Psychosocial Components of Occupational Therapy, Chapter 24) Mosey 的適應技巧概念乃由精神分析參考架構而來,並以發展的背景 (個體發生的重現) 來架構這六個適應技巧,且定義這六個適應技巧是依照順序被學習的。 ⊙ Sensory integration skill感覺統合技巧 ⊙ Cognitive skill 認知技巧 ⊙ Dyadic interaction skill 雙人互動技巧 ⊙ Group interaction skill 團體互動技巧 ⊙ Self-identity skill 自我認同技巧 ⊙ Sexual identity skill 性別認同技巧 2. Analytical Frame of Reference 分析性的參考架構 理論基礎 – 心理分析學和精神動力學 § 定義 definition § 基本前提假設在於: ① 內心內容為改變行為的主要因素之一。 ② 內心內容可在現實世界的檢視和評估中來改變。

③ 重覆不斷地適當指引衝突情境互動,不僅可解決衝突,更可誘導更新更 具適應性的內心內容。

分析性參考架構著重在個人需求的滿足及衝動慾望的表達,透過環境,個人 可以用一種可接受的方式來展現需求(need)、衝動、及慾望。然而,當個人 自己的內在需求、衝動、或慾望與環境周遭(人事物)產生衝突或無法有效表 達時,即產生焦慮、無助、或失控,但是,個人往往將此焦慮壓抑至潛意識 中常用作夢或幻想型態表現出來,可是這作夢或幻想,在分析性參考架構中 都將視為病態。故,在以分析性參考架構觀點,常用二種方式來處理: ① psychodynamic 心理動力說 psychodynamic 是一個concept(概念),用來認定一個理論系統,目的在敘述行為、潛意 識、和過去經驗間的關係,企圖對潛意識的本質做一解釋。因此,若使 用分析性參考架構介入,過程中,會利用些投射技巧,象徵意義(symbo ls),以口語或非口語的方式,鼓勵病人產生動作行為,刺激病人自由聯 想(free association)及transference,將潛意識具體化,因而引出正確行為。 其基本假設在於:i. 成熟行為可以被恢復和強化by引出潛意識症狀內容變意識狀態和潛意識 內容及意識內容的整合;ii. 潛意識內容可經由誘發個人非自我控制行為(non-ego-controlled behavior)和病人行為的解釋被帶到意識狀態而加以整合。 ② interpretation 解釋 其中包括 i. insight (病識感) 的發展

病識感是指個人對其行為之意義和目的在意識層面下的瞭解。故,可 藉著意識及澄清狀況的使用,逐漸將病人病識 感發展出來。 ii. 面對衝突的處理

在治療師與病人互相信賴的狀況下,於治療師的監督協助中,幫助病 人不斷面對衝突,直到可以控制而達到潛意識和意識的整合。 所以,Mosey認為:①人類行為的本質常經由潛意識和意識狀態而發展 表現出來;②正常適應性行為代表著潛意識和意識良好統合的結果。在其分 析性參考架構中,Mosey因而架構出一個change process (改變的過程),來解釋治療師如何讓病人改變。





——————— activities ——————— transference ——— ︳ ︳ ︳→communication →insight →assessment →working through ← ︳ / \ ︳ ︳ point of sharing exploration ︳——— associations ——————— interpretations ————— 其中二種使用工具:activities和transference 二種互動型式:associations和interpretations 3. Acquisitional Frame of Reference 獲得性的參考架構 理論基礎 – 學習理論 § 定義 definition § 基本前提假設在於: ① 行為可被個人的現存環境互動所影響。 ② 個人各方面之能力被視為是獨立的、量化而不具階段性的。 ③ 適應性行為可經由環境的直接互動學習特定技巧而獲得。

在獲得性參考架構中,其考慮點在個人於環境中生存所需不同技巧及能力的 獲得,以學習理論 (theories of learning) 為主要的學理根據,較常用的學習理論就是行為改變中的操作制約(operan t conditioning)和principles of learning。在這個參考架構中,視成熟的認知能力為一決定因素,認為人類 可學習扮演各種角色,而其角色行為受所處環境影響,職能治療師就是要幫 助個案再學習更具功能性之角色,以維持功能。

在獲得性參考架構中,不適當的學習及學習經驗的缺乏,均將被視為病態 (dysfunction),是症狀產生的原因;相對地,適當的學習經驗則引導著個 人所需能力的獲得,是個人自我實現的延續。故,在此參考架構下,會以三 個方向來決定個人角色扮演、能力技巧的優劣,這三個方向都牽涉到對環境 中創造性的適應: ① 自我功能的維持 – 自我慾望衝動的控制和表達、或心理防衛機轉 (defense mechanism) 的平衡 ② 人際溝通表達上的處理應對 ③ 個人在社會行為上的責任行為 (即所謂 unlabelled behavior) –乃牽涉到個人在社會中該負起的特定責任是否勝任。

故,評估上,職能治療師會把焦點放在個人與現今環境中的互動,強調 “here and now (此時此刻)”,而較不會去注重過去的歷史,常常藉由口頭討論和觀察個人環 境中行為而得知。治療上,會運用行為治療 (behavior therapy)來處理,利用行為改變技術,減少病人不當行為,增加適應的適應 性行為。

為達有效的環境適應,Mosey乃歸納出個人在角色獲得 (role acquisition)中的幾個不同的categories,供治療師檢視病人執行情形: ( in Psychosocial Components of Occupational Therapy, Chapter 26) ⊙ task skills 工作上的技巧 ⊙ interpersonal skills人際間互動技巧 ⊙ family interaction 家庭生活互動 ⊙ activities of daily living 日常生活活動 ⊙ school 學校 ⊙ work 工作 ⊙ play/leisure/recreation 遊戲/休閒/娛樂 ⊙ temporal adaptation 對時間的適應

3. Similarities and differences 三者之異同 1. 三種參考架構間的不同 (developmental vs acquisitional vs analytical frame of reference) 三者的共同點都著重於個人和環境互動之間的動態關係。 不同明顯表示在“change (改變過程的假設)”上 .analytical frame of reference 分析性參考架構 – 認為成熟的行為之所以被加強或被恢復,主要來自於潛意識內容和意識 內容良好的整合,而這個整合的動就是乃出自於引發病人的自我控制行 為。 .acquisitional frame of reference 獲得性參考架構 – 認為一個人行為之所以會改變,主要是由於學習而來。較常被應用的學 習理論為古典制約和操作制約二種理論。 .developmental frame of reference 發展性參考架構 – 以人類發展學的觀點來看,認為一個人行為之所以會改變,是因為已達 到該發展階段所應具備的能力技能,所以治療師有責任在幫助病人於環 境互動中依序成功地完成每階段不同的能力技巧。 2. 發展性參考架構和分析性參考架構的不同 (developmental vs analytical frame of reference) 二者均注意到環境中human和non- human互動下象徵潛在物體的利用,只是使用方式不同。 .analytical frame of reference – 幫助病人整合且自覺潛意識狀態到成熟的意識內容中,以滿足現實的 需要。



.developmental frame of reference – 較不會使用到transference(情感轉移)成份,治療師在病人心目中不 是重要人物的縮影,而是一個新的接觸對象,允許病人去滿足早期的 需要,甚至再次經驗原始接段的發展過程。 3. 獲得性-發展性參考架構與分析性參考架構的不同 (acquisitional – developmental vs analytical frame of reference) 不同點在於知識經驗的學習 .acquisitional – developmental frame of reference – 認為如果沒有獲的適當的學習方式,就是錯誤的學習經驗,難以在環境 中得到知識和技巧。 .analytical frame of reference – 認為一個人過去所學到的適當行為的習性,不論學習過程為何,將會經 由意識及潛意識層面良好整合而出現,而當在潛意識轉移至意識過程中 發生問題時,症狀因而出現。 4. 獲得性參考架構和發展性參考架構的不同 (acquisitional vs developmental frame of reference) 不同點在於人類能力發展過程的假設 . acquisitional frame of reference – 為quantitative (量) 及non- stage specific (無階段性的),乃強調由獲得經驗中學習,不分階段,注重學習理論與 過程。 .developmental frame of reference – 為qualitative (質) 及stage specific (有階段性的),乃假設個人在達到成熟有功能狀態前,必須要經過各種 不同階段,由人類行為發展為出發點。









※ 其它相關於developmental frame of reference的參考架構 § Anna Jean Ayres ― Sensory Integration Frame of Reference 感覺統合參考架構 感覺統合參考架構是Dr. Jean Ayres針對學習障礙兒童所發展出來的在治療上的理論架構,學理依據為神經生裡 學與人類發展學。Ayres認為只有在人類中樞神經 (指大腦) 適當的組織、計劃、及整合由周遭環境而來的各種感覺刺激,個體才能在環境中產 生合宜的適應性行為反應 (adaptive response),其基本上也是一個 input → throughput → output 的過程。故,以發展觀點,Ayres歸納出感覺統合四個輸入過程: 1) 第一層次的感覺統合 .觸覺 – 吸吮、咀嚼、進食、情緒依戀、安全信賴 .前庭覺與本體感覺 – 眼球控制、姿勢控制、身體平衡、肌肉張力、重力安全 感 2) 第二層次的感覺統合 .前庭覺、本體感覺、與觸覺 – 身體知覺概念、身體雙側協調、動作計劃、集中注意力、情緒穩定度、 活動量 3) 第三層次的感覺統合 .聽覺、前庭覺、本體覺 – 語言、說話能力 .視覺、前庭覺、本體覺、觸覺 – 視知覺認知、手眼協調、有目的性的活動 4) 第四層次的感覺統合 .前庭覺、本體感覺、觸覺、視覺、聽覺 – 組織能力、集中注意力、自尊、自信、自重、自制、身體雙側與大腦單 側專責化

感覺統合為一連續不斷流動的過程,有了上一層次的統合成功,才有可能產生下 一層次的統合,同時也為下一層次統合奠定良好基礎。

§ Lorna Jean King ― 對慢性精神分裂病病人使用神經發展及感覺統合技巧

King由臨床觀察到精神病患,尤其是慢性精神分裂病的病人都有普遍缺乏感覺刺激 的現象,尤其是對前庭刺激和本體感覺刺激顯嚴重的不足,而導致病人常呈現異常 的身體姿勢。

因此,在治療上,King較偏向粗動作的活動,目的在使過度彎曲、內收、及內轉的 姿勢正常化,並增加肢體動作角度範圍,一方面提供前庭覺和本體感覺,一方面也 抑制了原始反射動作,而其中最有名的就是降落傘遊戲 (parachute games)。

§ Lela A. Llorens Llorens 將human function分成七個basic areas,分別為:neurophysiological、physical- motor、psychosocial、psychodynamic、social-language、sociocultural、及 activities of daily living。而這七個部分若達滿意的整合,即形成所謂的“行為的期待及適應性技巧 (behavioral expectations and adaptive skills)”,而這“行為的期待及適應性技巧”又可分為三個部分(subcategories):d evelopmental tasks、ego adaptive skills、及intellectual development。最後這三個subcategories又形成了所謂的occupational performance:work、education、play、self- care、和leisure,而導引了個人的日常生活。 故,Llorens將此發展視為一金字塔: 金字塔底部的是 – 七個basic areas 金字塔中層的是 – 三個subcategories 金字塔尖端的是 – 所謂的occupational performance 缺點:① 沒有描述其發展中的dynamic theory ② 對於human function的三個level顯得含糊不清,不易清楚分辨 ③ 對於purposeful activities的敘述也顯含糊 ④ 評估資料的解釋未詳盡 ⑤ Llorens並未提供任何有關的postulates regarding change (對於假設的改變),不符合frame of reference 的要件











※ 其它相關於analytical frame of reference的參考架構 § Gail Fidler

Fidler(1963)指出潛意識的重要以及認為活動是人與非人物體之間溝通過程的一部 分,以有效滿足內在需求。 Fidler認為: ① 溝通是職能治療的本質要素,不論是活動過程或結果,都要讓病人用non- verbal的層面來表達溝通思想及情感。 ② 強調潛意識的角色,特別是關係到潛意識如何影響一個人的行為,其中重要考量就 是潛意識中的symbols之形成。 ③ 強調物我關係,尤其是non-human的層面。 ④ 重視治療師和病人以及病人在團體中的人際互動。 ⑤ 注重具象徵意義的活動,尤其是i.無法以verbal口語方式表達情感、思想、感覺的 活動,ii .可提供現實感的活動,iii.此活動可讓病人去探討先前潛意識的衝突。 同時,在分析性參考架構中,Fidler也提到 ① concept to self 對自我的概念 – 個人如何去評估自我,牽涉到自我形象、自尊、自我認同 ② concept to other對他人的概念 – 個人如何看待他人、如何接受他人、自己和他人關係的期待、以及自己行 為如何會影響他人 ③ ego organization自我組織 – 本身的現實感和本身能力去組織、控制、和預測由外界而來的知覺 ④ unconscious conflicts -- 潛意識的衝突所引起的自我防衛和潛意識的衝突如何影響需要、慾望的獲 取 ⑤ communication – 即溝通感情思想的態度和本質,也就是使用symbol來溝通情感思想的方式 (可為口語也可為非口語的) 然而,在其frame of reference中,Fidler亦並未明確指出可具體使用的評估工具,也未能對臨床上計劃 和執行有個清楚的guidelines。

§ Object Relation Analysis 物我關係分析 在分析性參考架構中,物我關係被認定是個人與環境物體 (人、事、思想等) 連結的過程,經由需要被滿足及干擾滿足需要因素的探討,個體更加了解自我。但 主要問題也在於缺乏一個dynamic theory,其中對改變過程的假設也不明確。



※ 其它相關於acquisitional frame of reference的參考架構 § Activities Therapy 亦為Mosey所提出的,其理論基礎包括principles of learning和group dynamics。 在activity therapy中,Mosey 歸納出三個部分 (categories) ① basic skills 基本技巧 包括:i. task skills 完成工作的能力 ii group-interaction skills 團體互動技巧 ② the private self 隱私的自我 包括:i. cognitive system 認知系統 ii. needs 需要 iii. emotions 情緒 iv. values 價值 ③ the public self 公眾的自我 包括:i. activities of daily living ii. work iii. recreation iv. intimacy 親密度

§ Occupational Behavior 在職能角色參考架構中,Reilly強調work-play-rest (工作-遊戲-休息)之間的平衡,同時也認為人是一個開放系統 (open system),受所處環境某種程度的影響。 ① play Play是小孩主要的工作,也是小孩最重要的角色任務 ② play-work 牽涉到由play變成work之間的連結和轉銜 ③ work 包括工作技巧、工作習性、及對工作本質、社會化的認知 ④ temporal adaptation 亦即對時間的適應與定向認知









※ 參考架構的選擇 --- 如何選擇適合的參考架構 基本上,考慮的因素是看那一種參考架構對病人最有效。 考慮因素有 1) 病人本身因素,包括年齡、病人及其家屬對病人日後的期待 2) 參考架構本身對功能及失能(function-dysfunction)的詮識 3) 病人之功能性程度與障礙所在 (function-dysfunction or disabilities) 4) 病人障礙的極限(limitation) 5) 治療目標及治療所需的時間範圍 6) 治療場所、治療機構的特性 7) 治療師本身的哲理思想、專業知識、技巧、和喜好 8) 治療活動和工具的選擇

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